Приложение к Постановлению от 18.07.2017 г № 6217 Административный регламент

                             Заместителю директора департамента архитектуры
                             и градостроительства
                             ______________________________________________
                             от ___________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
                                         удостоверяющего личность
                                   (серия, номер, кем и когда выдан)
                            (для юридических лиц указываются: наименование,
                                      организационно-правовая форма)
                             адрес: _______________________________________
                                       (место жительства, номер телефона;
                                          для представителя физического
                                            лица указываются: фамилия,
                                    имя, отчество представителя, реквизиты
                                              доверенности, которая
                                             прилагается к заявлению
                                       (для юридических лиц адрес места
                                     нахождения, номер телефона, фамилия,
                                      имя, отчество лица, уполномоченного
                                      представлять интересы юридического
                                    лица, с указанием реквизитов документа,
                                        удостоверяющего эти правомочия
                                           и прилагаемого к заявлению)
                                 Заявление
    Прошу   выдать   акт  приемочной  комиссии,  подтверждающий  завершение
переустройства   и   (или)   перепланировки  жилого  (нежилого)  помещения,
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
выполненного на основании уведомления N ______ от "___" _________ 20____ г.
для использования в качестве нежилого (жилого) помещения __________________
__________________________________________________________________________.
    Подписи лиц, подавших заявление:
_______________ __________________________ ________________________________
     (дата)          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)