Приложение к Постановлению от 24.07.2017 г № 6484 Перечень
N заявления
Дата _________________
Время ________________
Директору департамента образования ___________
_____________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
ребенка)
_____________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя,
при оформлении заявления представителем
заявителя)
Контактный телефон представителя заявителя __
_____________________________________________
Заявление
Прошу предоставить путевку моему ребенку ______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
для отдыха в оздоровительной организации в период школьных каникул: _______
___________________________________________________________________________
(летних, осенних, зимних, весенних)
Направление отдыха: _______________________________________________________
Тип оздоровительной организации, профиль программы: _______________________
Номер смены, ориентировочные сроки: _______________________________________
Способы доставки ребенка: _________________________________________________
Сведения о ребенке:
Документ, удостоверяющий личность (наименование): _________________________
Серия: _____________ Номер: ________________ Дата выдачи: _________________
Кем выдан: ________________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Место рождения: ___________________________________________________________
Школа: __________________________________________________ Класс: __________
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка: _____________________
Место работы, должность: __________________________________________________
Телефон: мобильный _______________ домашний _____________ рабочий _________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):
| Дети из многодетных семей (N удостоверения) _______________ |
| Дети коренных малочисленных народов |
| Дети из семей, потерявших кормильца |
| Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей |
| Дети, состоящие на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, отделе по делам несовершеннолетних Управления Министерства внутренних дел России по городу Сургуту |
| Дети-инвалиды |
| Дети ветеранов боевых действий |
| Дети из малообеспеченных семей |
К заявлению прилагаю следующие документы:
| Сканкопия документа, удостоверяющего личность заявителя (2 - 3 страницы) |
| Сканкопия документа, удостоверяющего личность ребенка (паспорт (2 - 9 страницы) или свидетельства о рождении ребенка |
| Сканкопия медицинской справки по форме 079/у или сканкопия заверенной копии |
| Сканкопия паспорта ребенка, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (при наличии) |
| Сканкопия документа, подтверждающего полномочия заявителя и получателя муниципальной услуги |
| Сканкопия документа, подтверждающего регистрацию ребенка по месту жительства (пребывания) |
| Сканкопия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) (в случае если заявление оформляется представителем заявителя) |
| Сканкопия нотариально удостоверенной доверенности или доверенности, написанной собственноручно заявителем (в случае если заявление оформляется представителем заявителя) |
Доход, полученный в форме путевки в оздоровительные организации,
обеспечивающие отдых и оздоровление детей, является доходом на физических
лиц, облагаемых налогом в соответствии Налоговым кодексом Российской
Федерации ____________________________
(подпись)
Ознакомлен(а) с условиями предоставления путевки в оздоровительные
организации. В случае отказа от путевки обязуюсь своевременно уведомить
письменно департамент образования _________________________________________
(подпись)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю ________________
(подпись)
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, ________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных
данных моего ребенка.
Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время в части предоставления
детям, проживающим на территории муниципального образования, путевок в
организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей".
Перечень моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, место
работы, должность, телефон, адрес электронной почты, сведения о документе,
удостоверяющем личность.
Перечень персональных данных ребенка: фамилия, имя, отчество, дата
рождения, место рождения, адрес места жительства, школа, класс, сведения о
документе, удостоверяющем личность, сведения о состоянии здоровья.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие, общее описание используемых оператором способов обработки
персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных,
в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного
электронного взаимодействия.
Оператор: департамент образования, адрес: город Сургут, улица Гагарина,
дом 11.
Лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению
оператора:
- муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр
предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута" (далее
- МКУ "МФЦ г. Сургута"), адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;
- Министерство внутренних дел Российской Федерации, адрес: город
Москва, улица Житная, дом 16;
- муниципальное казенное учреждение "Управление информационных
технологий и связи города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов,
дом 4.
- муниципальное казенное учреждение "Управление учета и отчетности
образовательных учреждений", адрес: город Сургут, улица Дзержинского, дом
4.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно
и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее
окончания срока получения муниципальной услуги. Отзыв согласия не имеет
обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до
поступления оператору такого отзыва.
Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,
прошу выдать (направить): при личном обращении в МКУ "МФЦ города Сургута"
или по электронной почте.
Дата "___" _________________ год _____________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы приняты:
_______________________________________ _____________________________
(должность, Ф.И.О. ответственного лица) (подпись ответственного лица)