Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 1218 Порядок
В департамент жилищно-коммунального
хозяйства администрации города
Нижневартовска
____________________________________
(кому)
____________________________________
(от кого)
адрес: _____________________________
телефон: ___________________________
"______" ________________ 20_____ г.
заявка
на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат
на выполнение работ по подключению электрических плит
в жилых помещениях в многоквартирных домах в связи
с переводом с газа на электропищеприготовление.
Прошу рассмотреть возможность предоставления из бюджета города субсидии
на финансовое обеспечение затрат на выполнение работ по подключению
электрических плит в жилых помещениях газифицированных многоквартирных
домов 1 и 2 микрорайонов в связи с переводом на электропищеприготовление в
сумме: ___________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
| N п/п |
Адрес многоквартирного жилого дома (улица, дом) |
Номер квартиры (жилого помещения) |
Размер субсидии, с учетом стоимости электрических плит для муниципальных жилых помещений (руб.) |
|
|
в муниципальной собственности |
в частной собственности |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по дому |
|
|
|
Перечень прилагаемых документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Руководитель ___________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ____________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Согласование перечня муниципальных помещений:
Заместитель главы города, директор департамента
муниципальной собственности и земельных ресурсов
администрации города __________________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)