Приложение к Постановлению от 10.08.2017 г № 2316 Административный регламент
Директору МБУ ДО "ЦДО" ____________________ ФИО директора ________________________________ От кого ________________________________ ________________________________________ (ФИО заявителя) Почтовый адрес ______________ Тел. _________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении в муниципальное бюджетное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу дополнительного образования (форма заявления является примерной) Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в объединение _____________________________________________________________ Сведения о поступающем в организацию: Дата рождения: ____________________________________________________________ Место рождения: ___________________________________________________________ Место жительства: _________________________________________________________ ______________________________________________ ____________________________ город, улица, дом, квартира телефон Посещает школу (детский сад) _________________________, _____________ класс Сведения о родителях (законных представителях): Мать: _____________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________________________________________________________ должность, место работы дом. тел.: ____________ моб. тел.: ______________ E-mail __________________ Отец: _____________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________________________________________________________ должность, место работы дом. тел.: ____________ моб. тел.: ______________ E-mail __________________ С уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами ознакомлен(а) _________ подпись. Согласие на обработку персональных данных (отметить в квадратике). ----------------------- ┌─┐ │ │ Даю свое согласие на обработку моих персональных данных и └─┘ персональных данных моего ребенка. Проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мною персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах оператора обработки персональных данных, обрабатываются с целью предоставления государственной и (или) муниципальной услуги согласно Федеральному закону от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" будут переданы третьей стороне - автономному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Югорский научно-исследовательский институт информационных технологий", адрес: 628011, Ханты-Мансийск, ул. Мира, 151. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и моего ребенка с учетом федерального законодательства и с условием обеспечения конфиденциальности передаваемых сведений. Данное согласие является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для оператора персональных данных и предоставленного по месту расположения оператора. К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное): ┌─┐ │ │ медицинский документ (справка) о состоянии здоровья ребенка └─┘ ┌─┐ │ │ другие документы (указать): ___________________________________________ └─┘ _______________________________________________________________________ "___" ____________ 20___ г. ___________________/___________________________ (подпись заявителя) расшифровка подписи Документы получены ______.______.20______ г. ____________________________________ _________/__________________________ Должность лица, подпись расшифровка подписи ответственного за прием документов Регистрация заявления: Регистрационный номер: ________________ Дата регистрации: _________________ Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): - Лично в Центре - Посредством почтовой связи - Посредством Единого портала