Приложение к Постановлению от 24.08.2017 г № 1305 Положение

                                  ЗАЯВКА
         на участие в ежегодном конкурсе среди журналистов средств
                 массовой информации города Нижневартовска
    1. Фамилия, имя, отчество Участника ___________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Место работы (название организации, адрес, телефон) ________________
___________________________________________________________________________
    Занимаемая должность __________________________________________________
    3. Контактный телефон, e-mail _________________________________________
    4.  Название представленных на конкурс работ, дата публикации (выхода в
эфир)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Тема каждой работы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Заявляемая номинация _______________________________________________
    7. Объем, хронометраж (количество листов, минут) ______________________
    8. Название средств массовой информации _______________________________
    9. Номер свидетельства о регистрации средства массовой информации _____
___________________________________________________________________________
    10. Номер лицензии на осуществление теле- или радиовещания ____________
___________________________________________________________________________
    11. Даю согласие на использование Организатором Конкурса представленных
конкурсных  работ по своему усмотрению, включая тиражирование, публикацию в
печатных  и электронных средствах массовой информации, сетевых изданиях, на
сайте  органов  местного самоуправления, экспонирование во время проведения
различных мероприятий, без выплаты денежного вознаграждения, но с указанием
авторства _________________________________________________________________
                                     (подпись)
    Приложение:
    - копия паспорта (первая страница и регистрация);
    - копия ИНН;
    - копия СНИЛС;
    -  копия  выписки  из  банка с указанием банковских реквизитов и номера
лицевого счета
___________________________________________________________________________
Подпись, дата
Руководитель средства массовой информации
______________________  _______________________  __________________________
     (должность)        (подпись, дата, печать)   (фамилия, имя, отчество)