Приложение к Постановлению от 21.06.2016 г № 72
Сведения об оснащении медицинской техникой
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и
адреса мест осуществления медицинской деятельности
(на каждый обособленный объект)
1.1. Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно по
каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)| N п/п | Виды работ и услуг | Наименование медицинской техники | Год выпуска | Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.) | Регистрационные удостоверения | ||
| номер, дата | срок действия | производитель (фирма, страна) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны
соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на
оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях.
Руководитель (индивидуальный предприниматель)
_____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "____" ________________ 20___ г.
Примечание:
В случае, если лицензиат осуществляет деятельность на нескольких
территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение
заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического
осуществления деятельности.Таблица 3
к административному регламенту
по исполнению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности"
Регистрационный номер: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
в Службу по контролю и
надзору в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата, копии лицензии
(нужное подчеркнуть)
на осуществление медицинской деятельности
N _________________, выданной (-ых) _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)| 1. | Организационно-правовая форма юридического лица | ||
| 2. | Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 3. | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 4. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | ||
| 6. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя | ||
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | ______________________ орган, выдавший документ |
| Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ___________________ N _____________________________ | |||
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 9. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции | Наименование налоговой инспекции ______________________________ Код подразделения ______________________________ Адрес налоговой инспекции ______________________________ | |
| 10. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | ______________________ орган, выдавший документ |
| Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ___________________ N _________ | |||
| 11. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии | Дата __________________________ N _____________________________ Сумма платежа _________________ Назначение платежа _____________ | |
| 12. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 13. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
| 14. | Форма получения дубликата, копии лицензии | На бумажном носителе В форме электронного документа | |
--------------------------------
Нужное указать
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________, просит предоставить
(документ,
подтверждающий полномочия)
дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности.
(нужное подчеркнуть)
Достоверность представленных документов подтверждаю: ______________________
___________________________________________________________________________
(руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель,
ФИО, подпись)
"____" ___________ 20___ г. М.П.Таблица 4
к административному регламенту
по исполнению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности"
Регистрационный номер: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
в Службу по контролю и
надзору в сфере здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о прекращении медицинской деятельности| 1. | Организационно-правовая форма юридического лица | ||
| 2. | Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 3. | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 4. | Фирменное наименование | ||
| 5. | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7. | Адреса осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | ||
| 8. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя | ||
| 9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | ______________________ орган, выдавший документ |
| Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N _________ | |||
| 10. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 11. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции | Наименование налоговой инспекции _____________________________ Код подразделения _____________________________ Адрес налоговой инспекции _____________________________ | |
| 12. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | ______________________ орган, выдавший документ |
| Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N _________ | |||
| 13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
досрочно
прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N ______________ от _________________.
Достоверность представленных документов подтверждаю:
___________________________________________________________________________
(руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель,
ФИО, подпись)
"____" __________ 20___ г. М.П.".5.2.19.В таблице 5 слова "Выдача (направление) бланка лицензии" заменить словами "Выдача (направление) лицензии".
Губернатор Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Н.В.КОМАРОВА